Ii пара— п. opticus, зрительный нерв

Зрительный нерв, который через foramen opticum входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла совершает прекрест, образуя chiasma nervorum opticorum. Перекрещиваются только внутренние волокна, начинающиеся от медиальной (носовой) половины сетчатки. Наружные или височные волокна проходят хиазму неперекрещенными. Зрительный путь после перекреста называется зрительным трактом. Зрительные тракты направляются кверху и, огибая снаружи ножки мозга, входят в первичные зрительные центры — верхние холмики, где по существу располагается второй рефлекторный нейрон а также в наружные коленчатые тела и подушку зрительного буфа, где начинается следующий по функциональному назначению «таламический» нейрон зрительного пути.

Верхние холмики являются рефлекторным центром и участвуют в осуществлении реакции зрачка на свет. Нейрон, лежащий в наружных коленчатых телах и подушке, образует центральный зрительный пучок Грациоле, или зрительную лучистость (radiatio optica).

Пучок Грациоле проходит через заднюю ножку внутренней капсулы и идет в толще височной щели по направлению к корковому центру зрения, расположенному на внутренней поверхности затылочной доли вокруг шпорной борозды и получающему информацию от одноименных половин сетчатки обоих глаз. При частичном поражении пучка Грациоле или зрительной коры возникает квадрантная гомонимная гемианопсия. Так, при локализации поражения в области cuneus слева наблюдается правосторонняя нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия. Раздражение зрительной коры приводит к ощущению мерцания перед глазами, мелькания светящихся точек. Это явление носит название фотом. Могут возникать более сложные зрительные ощущения: предметы кажутся увеличенными в размерах (макропсия), либо уменьшенными (микропсия), либо искаженными (метаморфопсия).

III пара — oculoniotorius, глазодвигательный нерв(рис. 44). Ядра глазодвигательного нерва расположены в среднем мозге, вдоль дна водопровода мозга, на уровне верхних холмиков. Волокна из клеток ядер идут главным образом на свою сторону, выходят на основание мозгана границе среднего мозга с мостом. В полость глазницы III нерв попадает через верхнюю глазничную щель, где проходит вместе с IV и VI нервами и ramus ophthalmicus V нерва.

У III пары несколько ядер. Латерально с каждой стороны расположена группа крупноклеточных ядер, иннервирующих поперечно-полосатые мышцы (глазодвигатели и мышцу, поднимающую верхнее веко). Пара-медианно с обеих сторон — ядра Якубовича— Эдингера—Вестфаля, обеспечивающие парасимпатическую иннервацию мышцы, суживающей зрачок, пути прерываются в ресничном узле. Посредине находится непарное парасимпатическое ядро Перлиа, дающее волокна к цилиарной мышце, изменяющей выпуклость хрусталика и обеспечивающей аккомодацию.

Корково-ядерные пути к наружным крупноклеточным ядрам III нерва совершают неполный перекрест, связывая ядро каждой стороны с корой обоих полушарий.

Глазодвигательный нерв иннервирует следующие мышцы: поднимающую верхнее веко; верхнюю прямую, поворачивающую глазное яблоко кверху и слегка внутрь; медиальную прямую, поворачивающую глазное яблоко внутрь; нижнюю косую, поворачивающую глазное яблоко кверху и несколько кнаружи; нижнюю прямую, поворачивающую глазное яблоко книзу и слегка внутрь. Таким образом, поперечнополосатые мышцы, иннервируемые III нервом, полностью обеспечивают поворот глазного яблока кнутри и вверх, частично вниз (вниз и кнутри), принимают участие в реакции конвергенции, а также поднимают верхнее веко.

Более обширный очаг поражения ствола мозга, захватывающий пирамидный путь проходящий в основании ножек мозга, может проявляться альтернирующим синдромом Вебера: симптомы поражения III нерва на стороне очага и кон-тралатеральная спастическая гемиплегия.

Таким образом, основными симптомами поражения III нерва являются: 1) расходящееся косоглазие и невозможность движений пораженного глазного яблока кнутри (при конвергенции) и вверх;- 2) экзофтальм; 3) птоз; 4) мидриаз и отсутствие прямой и содружественной реакций зрачка на свет; 5) паралич аккомодации

IV пара — n.trochlearis, блоковый нерв.Ядро расположено у дна водопровода на уровне нижних холмиков. Волокна из ядра направляются кверху, совершают полный перекрест в переднем мозговом-парусе, затем, огибая ножки мозга, выходят из мозга и по основанию черепа проходят в орбиту (через верхнюю глазничную щель) Блоковый нерв иннервирует единственную мышцу (m. obliquus superior), поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз. Изолированное поражение блокового нерва наблюдается редко, так как ядро его находится в непосредственной близости от крупноклеточных ядер III нерва. Кроме того, паралич m. Obliquus superior в какой-то мере всегда компенсируется совместными усилиями m. rectus lateralis и т. rectus inferior. Может наблюдаться легкое сходящееся косоглазие, а также диплопия при взгляде вниз.

VI пара— п. abducens, отводящий нерв.Ядро лежит у дна IV желудочка, в дорсальном отделе моста мозга. Ядро огибается волокнами лицевого нерва (внутреннее колено). Волокна отводящего нерва идут к основанию и выходят на границе моста и продолговатого мозга в области мостомозжечкового угла. Отводящий нерв входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При параличе этой мышцы возникают сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи и диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения.

Задний продольный пучок.Содружественность и одновременность движений глазных яблок осуществляется синергичным сокращением нескольких наружных мышц, что возможно благодаря особой системе, связывающей ядра глазодвигательных нервов обеих сторон и обеспечивающей их связи с другими отделами нервной системы. Волокна этой системы начинаются от ядра Даркшевича, лежащего кпереди от ядер III пары, и образуют так называемый задний продольный пучок — fasciculus longitudinalis dorsalis (левый и правый). Оба пучка отдают коллатерали к ядрам III, IV, VI пар черепных нервов своей и противоположной стороны. В состав заднего продольного пучка входят также волокна от клеток вестибулярных ядер как своей, так и противоположной стороны. Задний продольный пучок спускается в передние канатики спинного мозга, оканчиваясь около клеток передних рогов шейных сегментов.

При произвольном повороте глазных яблок, например вправо, импульсы из коркового центра взора левого полушария через перекрест передаются правому отводящему нерву. Одновременно по системе заднего продольного пучка импульсы идут к медиальной прямой мышце левого глаза, иннервируемой глазодвигательным нервом. Благодаря этому осуществляется поворот глазных яблок вправо.

Невозможность содружественного горизонтального поворота глаз в одну сторону называется параличом взора. Он может возникнуть при поражении .как коркового центра, так и стволового центра взора. Раздражение коркового центра взора вызывает судорогу взора с поворотом глазных яблок в сторону, противоположную очагу раздражения.

Взгляд вверх осуществляется благодаря одновременному раздражению ядер III пары, иннервируюших m. obliquus inferior и т. rectus superior. Эти ядра расположены на уровне верхних холмиков, поэтому при поражении верхних холмиков может развиваться паралич взора вверх.

Взгляд вниз обеспечивается содружественным действием m. obliquus superior (IV нерв) и т. rectus inferior (III нерв) с обеих сторон. Ядра III и IV нервов, иннервирующих эти мышцы, находятся ближе к нижним холмикам. При поражении этих отделов может возникнуть паралич взора вниз.

Связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом взаимная. Вестибулярный аппарат под контролем мозжечка осуществляет координацию содружественных движений глазных яблок. При поражении мозжечково-вестибулярной системы, возникают нистагмоидные подергивания обоих глазных яблок.

Через ядра Даркшевича задний продольный пучок связан со структурами стриопаллидарной системы, нисходящие волокна заднего продольного пучка обусловливают его связи со спинным мозгом. Непроизвольный поворот глаз в сторону внезапного слухового или зрительного раздражения осуществляется через связи с ядерными образованиями верхних и нижних холмиков, которые являются первичными подкорковыми центрами зрения и слуха.

V пapa — n. trigeminus, тройничный нерв(рис. 46, А). Тройничный нерв смешанный. Чувствительный путь от поверхностных и глубоких рецепторов начинается периферическими, а затем центральными отростками чувствительных биполярных клеток (I чувствительный нейрон), расположенных в мощном (гассеровом) тройничном узле. Тройничный узел лежит на пирамиде височной кости.

Три ветви тройничного нерва.

Глазной нерв (п. ophthalmicus) проводит импульсы чувствительности от кожи лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спийки носа, глазного яблока, слизистой оболочки пазух, а также от надкостницы и мышц верхней трети лица.

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) проводит импульсы чувствительности от кожи нижнего века, наружного угла глаза, верхней части щек, верхней губы, верхней челюсти и ее зубов, слизистой оболочки нижней части носовой полости и гайморовой пазухи.

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) проводит импульсы чувствительности от нижней губы, нижней части щеки, от нижней челюсти и ее зубов, подбородка, задней части боковой поверхности лица, от слизистой оболочки щек, нижней части ротовой полости языка. Нижнечелюстная ветвь является смешанным нервом — несет волокна к жевательной мускулатуре.

В составе.ветвей тройничного нерва проходят также симпатические и парасимпатические волокна, осуществляющие вазомоторную секреторную и трофическую функции.

Выходя из тройничного узла, центральные отростки биполярных ганглиозных клеток соединяются в единый пучок, составляя корешок тройничного нерва, который входит в мост мозга в средней его трети около средних ножек мозжечка. В стволе мозга тройничный нерв имеет два чувствительных ядра, в которых располагается II чувствительный нейрон: nucl. terminalis, получающее импульсы проприоцептивной чувствительности, и nucl. spinalis n. trigemini, получающее импульсы поверхностной чувствительности. Nucl. spinalis является прямым продолжением заднего рога спинного мозга, в нем различают пять сегментов, передние из которых (оральные) получают импульсы от медиальных отделов лица (область рта и носа), каудальные — из латеральных отделов. Небольшое ядро глубокой чувствительности — мостовое ядро тройничного нерва (nucl. terminalis)—находится кпереди от орального отдела nucl. spinalis и является аналогом ядер Голля и Бурдаха продолговатого мозга, в которых представлены вторые нейроны глубокой чувствительности соответственно нижних и верхних конечностей. Волокна II нейрона делают перекрест, достигают зрительного бугра. В зрительном бугре лежит III нейрон, который вместе с III нейронами глубокой и поверхностной чувствительности туловища и конечностей отдает волокна, проходящие узким компактным пучком в задней трети ножки внутренней капсулы и затем веерообразно рассеивающиеся к проекционным зонам задней центральной извилины.

Двигательное ядро тройничного нерва — nucl. motorius, или nucl. masticatorius, —расположено в дорсолатеральном отделе моста, связано с двигательными центрами коры обоих полушарий. Аксон, который выходит из моста в составе тонкого двигательного корешка (radix motoris), тесно прилегая к мощному чувствительному корешку (radix sensoris), минует тройничный узел и образует единый нервный ствол с чувствительными волокнами нижнечелюстной ветви.

Поражение одной из трех ветвей тройничного нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности по периферическому типу — в зоне, иннервируемой. этой ветвью, к появлению болей, а также к снижению или угасанию соответствующих рефлексов.

Поражение тройничного узла или чувствительного корешка сопровождается нарушением всех видов чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей; иногда наблюдается herpes zoster на лице.

При локализации поражения в области моста мозга могут возникнуть диссоциированные расстройства чувствительности. При полном поражении nucl. Spinalis выпадает поверхностная чувствительность на половине лица по сегментарному типу. Сегментарное поражение этого ядра приводит к выпадению чувствительности в определенных сегментарных кольцевых кожных зонах Зельдера. При поражении nucl. terminalis сопровождается выпадением глубокой чувствительности половины лица на стороне очага.

Очаги в среднем отделе моста мозга и в продолговатом мозге могут захватывать одновременно с ядром V нерва волокна спино-таламического пути, вызывая альтернирующую гемианестезию: расстройство поверхностной чувствительности на лице на стороне очага по сегментарному типу, а на туловище и конечностях — по проводниковому типу на противоположной стороне.

Поражение зрительного бугра и задней трети задней ножки внутренней капсулы вызывает контралатеральное выпадение всех видов чувствительности на лице, туловище, конечностях. Выпадение чувствительности на половине лица может возникнуть также при поражении нижней трети задней центральной извилины противоположной стороны.

VII пара— n.facialis, лицевой нерв. Иннервирует мимическую мускулатуру, мышцы ушной раковины и подкожную мышцу шеи (m.platysma). Ядро лицевого нерва располагается глубоко в нижнем отделе моста. Волокна из ядра сначала поднимаются вверх и огибают ядро VI нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва, затем выходит в мостомозжечковом углу, входит во внутреннее слуховое отверстие височной кости и в фаллопиев канал. Здесь лицевой нерв меняет горизонтальное направление на вертикальное, образуя внешнее колено, и через for. stylomastoideum выходит из черепа, делится на ряд конечных веточек (гусиная лапка).

В фаллопиевом канале лицевой нерв на значительном протяжении сопровождают волокна n.intermedii Wrisbergi (XIII нерв), а также парасимпатические слезоотделительные волокна, исходящие из верхнего слюноотделительного ядра, расположенного в непосредственной близости от ядра лицевого нерва. XIII нерв смешанный. Он несет в своем составе афферентные вкусовые волокна от вкусовых луковиц, расположенных в передних 2/3 языка, а также эфферентные парасимпатические слюноотделительные волокна к подъязычным и подчелюстным слюнным железам. Эти слюноотделительные волокна так же, как слезоотделительные волокна, берут начало от верхнего слюноотделительного ядра. Нижнее слюноотделительное ядро по волокнам в составе IX нерва иннервирует околоушную слюнную железу.

В канале височной кости от ствола лицевого нерва отходят три ветви.

Первая — n.petrosus major. В составе — парасимпатические, слезовыделительные волокна.

Поражение лицевого нерва до места отхождения n.petrosus major или поражение самого n.petrosus major приводит к гипофункции слезной железы и сухости глаза. Локализация поражения на любом уровне ниже отхождения п. petrosus major вызывает слезотечение.

Вторая – n.stapedius, иннервирующие стремечковую мышцу. Расслабление этой мышцы при поражении лицевого нерва или п.stapedius приводит к повышению подвижности стремечка, проявляется в виде гиперакузии.

Третья — chorda tympani — несет афферентные вкусовые волокна от передних 2/3 языка и эфферентные слюноотделительные волокна к подъязычным и подчелюстным железам.

Поражение самого нерва или выше него — потеря вкуса на передних 2/3 языка и к гипофункция желез. Сухости во рту при этом не возникает благодаря наличию действующей околоушной железы и слюнных желез другой стороны. Поражение лицевого нерва ниже отхождения chordae tympani приводит к развитию двигательных расстройств, к периферическому параличу мимических мышц и слезотечению.

Часть ядра, иннервирующая нижнюю половину мимической мускулатуры, имеет связь только с корой противоположного полушария — при поражении корково-ядерного пути с одной стороны происходит нарушение иннервации мимической мускулатуры нижней части лица.

Топическая диагностика.При поражении периферического нейрона (ядро, ствол лицевого нерва) возникает периферический паралич мимических мышц на стороне очага. Лицо асимметрично. Тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Пораженная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки. Глаз открыт, наблюдается слезотечение. Развитие слезотечения — слезы не доходят до слезной точки, куда они обычно проталкиваются периодическим смыканием век, идет усиление слезного рефлекса, жидкая пища выливается изо рта.

Поражение ядра лицевого нерва нередко сопровождается вовлечением в процесс волокон пирамидного пути, вследствие чего развивается альтернирующий синдром Мийяра—Гюблера: периферический паралич лицевой мускулатуры на стороне очага и контралатеральная спастическая гемиплегия. Поражение ядра или внутреннего колена лицевого нерва иногда сопровождается вовлечением в патологический процесс, помимо пирамидного пути, ядра VI нерва. При этом развивается альтернирующий синдром Фовилля: на стороне очага — периферический паралич мимической мускулатуры и отводящей мышцы глаза (сходящееся кологлазие), а на противоположной — спастическая гемиплегия.

VIII пара — n.vestibulocochlearis, преддверно-улитковый нерв(рис. 48). Эта пара осуществляет иннервацию двух различных функциональных систем: органа слуха —улитки и органа равновесия — вестибулярного аппарата. В соответствии с этим преддверно-улитковый нерв состоит из слуховой части — pars cochlearis и вестибулярной части — pars vestibularis.

Слуховые путиначинаются в нейронах спирального узла (1 нейрон). Gangl. spirale cochleae находится в улитке лабиринта. Периферические отростки этих нейронов направляются к кортиеву органу, где расположены специальные рецепторы. Центральные отростки через poms acusticus internus вступают в полость черепа и оканчиваются в двух ядрах моста мозга — переднем (nucl. cochlearis ventralis) и заднем улитковом ядре (nucl. cochlearis dorsalis). Волокна II нейронов начинаются из этих ядер, образуют трапециевидное тело, частично переходят на другую сторону и заканчиваются в первичных слуховых подкорковых центрах — в ядрах нижних холмиков и во внутренних коленчатых телах.

III нейрон начинается из внутреннего коленчатого тела, проходит через внутреннюю капсулу и заканчивается в корковой слуховой области — заднем отделе верхней височной извилины (извилине Гешля).

Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиографии.

Вестибулярный нерв — п. vestibularis— начинается от узла Скарпы (gangi. vestibularae Scarpae), лежащего на дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки клеток узла (I нейрон) идут из ампул трех полукружных каналов и двух перепончатых мешочков преддверия. Центральные отростки этих клеток составляют вестибулярный нерв, который входит в полость черепа через poms acusticus interims и направляется к мостомозжечковому углу. Волокна вестибулярного нерва заканчиваются в ядрах в области IV желудочка: наружном ядре Дейтерса, верхнем ядре Бехтерева и медиальном и нижнем ядрах вестибулярного нерва.

Вторые нейроны вестибулярного пути начинаются из всех ядер, но преимущественно из ядер Дейтерса и Бехтерева. Из ядра Бехтерева волокна направляются к nucl. fastigii червя мозжечка. Центральный вестибулярный путь от вестибулярных ядер связан через зрительный бугор с корковым отделом вестибулярного анализатора, который находится в теменно-височной области.

Вестибулярная система тесно связана с другими отделами нервной системы — из ядра Дейтерса — преддверно-спинномозговой путь, также к ретикулярной формации, ядрам X нерва.

Наиболее часто наблюдаются головокружение, нистагм, нарушение координации движений.

Иногда встречается врожденный нистагм, чаще горизонтальный, если попросить обследуемого посмотреть вверх, то врожденный нистагм сохраняет свой характер, в других случаях исчезает или становится вертикальным.

Нарушения координации движений при вестибулярных расстройствах заключаются в пошатывании, нарушении указательной пробы при проведении ее с закрытыми глазами. Подобные же симптомы могут наблюдаться при поражении мозжечка.

Поражение вестибулярных ядер часто сочетается с вовлечением в процесс заднего продольного пучка, что дает возможность устанавливать топический диагноз.

IX нерв — п. glosso-pharyngeus, языкоглоточный нерв; Xпара — n. vagus, блуждающий нерв. Эти два нерва рассматриваются обычно вместе, так как имеют общие ядра в стволе мозга, совместно обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани мягкого неба; исследование их функций проводится одновременно.

Функции, выполняемые тем или иным черепным нервом, определяются ядрами мозгового ствола, с которыми связаны волокна этого нерва.

IX нерв имеет четыре ядра: вкусовое — nucl. solitarius (общее с XIII и X нервами); слюноотделительное — nucl. salivatorius inferior; чувствительное

— nucl. alae cinereae (общее с X нервом), обеспечивающее чувствительность гортани, трахеи, глотки, мягкого неба, среднего уха; двигательное

— nucl. ambiguus (общее с X нервом), иннервирующее мышцы глотки, гортани, надгортанника, мягкого неба.

Помимо трех общих ядер, X нерв имеет собственное ядро — парасимпатическое — nucl. dorsalis n. vagi, которое обеспечивает парасимпатическую двигательную иннервацию внутренних органов и отдает секреторные волокна, идущие к желудку, поджелудочной железе, кишечнику.

В систему IX и X нервов входят два чувствительных узла (gangl. superius, gangl. inferius). В узлах IX и X нервов располагается I нейрон чувствительных путей от рецепторов слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи, а также от вкусовых луковиц языка.

Вкус.В стволе — nucl. solitarius. Чувствительные вкусовые импульсы от языка поступают в первичный вкусовой центр ствола — nucl. solitarius по трем основным каналам: от передних 2/3 языка — по XIII нерву (I нейрон) (биполярная вкусовая клетка в gangl. geniculi), от задней трети языка — по IX и

X нервам (биполярная вкусовая клетка в gangl. superius и gangl. inferius).

Из nucl. solitarius, волокна частично в ядро зрительного бугра противоположной стороны. Здесь начинаются III нейроны, аксоны которых проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и оканчиваются в корковой области (лимб, задняя центральная извилина).

Снижение вкуса называется гипогейзией, потеря — агейзией, повышение —гипергейзией. Слюноотделительная функция обеспечивается деятельностью верхнего и нижнего слюноотделительных парасимпатических ядер.

Слюноотделительные волокна языкоглоточного нерва, выйдя из его ствола, направляются в составе п. tympanicus, а потом в составе п. petrosus minor через ганглий идут в составе п. auriculo-temporalis. При поражении слюноотделительного ядра или языкоглоточного нерва возникает сухость во рту в связи с бездействием мощной околоушной слюнной железы.

Чувствительное ядро (nucl. alae cinereae) и двигательное (nucl. ambiguus), общие для языкоглоточного и блуждающего нервов, обеспечивают чувствительность слизистой оболочки глотки, гортани, трахеи, мягкого неба и двигательную иннервацию мышц мягкого неба, надгортанника, глотки, гортани.

При двустороннем поражении nucl. ambiguus нарушается глотание, больные поперхиваются – надгортанник не работает. Речь приобретает гнусавый носовой оттенок, так как звук резонирует в носоглотке, не закрытой небной занавеской. Язычок (uvula) отклоняется в здоровую сторону. Поражение nucl. alae cinereae или чувствительных волокон, направляющихся к нему по стволу IX и X нервов, сопровождается анестезией слизистой оболочки мягкого неба, глотки.

Парасимпатическое ядро блуждающего нерва (nucl. dorsalis) обеспечивает парасимпатическую иннервацию гладкой мускулатуры сосудов, желудка, кишечника, трахеи, бронхов, мышцы сердца, желез дыхательных и желудочно-кишечных путей. Двустороннее поражение этих ядер вызывает смерть вследствие прекращения сердечной деятельности и остановки дыхания.

Подводя итог, можно суммировать симптомы, наблюдающиеся при поражении IX нерва: 1) нарушение вкуса на задней трети языка;

2) денервация околоушной железы, сопровождающаяся сухостью во рту;

3) анестезия глотки на стороне поражения; 4) снижение глоточного и небного рефлексов на стороне поражения; 5) паралич мягкого неба на стороне поражения, отклонение uvulae в здоровую сторону; поперхивание при глотании; носовой оттенок голоса.

При поражении X нерва наблюдаются следующие симптомы: 1) нарушение вкуса на задней трети языка; 2) анестезия глотки, гортани, трахеи на пораженной стороне; 3) снижение или выпадение глоточного и небного рефлексов на стороне поражения; 4) односторонний паралич мягкого неба, поперхивание при глотании, провисание голосовой связки; голос хриплый с гнусавым оттенком; 5) парасимпатическая денервация внутренних органов на стороне поражения.

XI пара—n. accessorius, добавочный нерв.Ядро добавочного нерва находится в нижнем отделе продолговатого мозга и сером веществе спинного мозга на уровне С,—С3. Корешки спинномозговой части выходят на боковой поверхности шейного отдела спинного мозга, сливаются в общий ствол нерва, который поднимается вверх и через большое затылочное отверстие входит в полость черепа, затем после слияния с бульбарной частью нерва выходит через foramen jugulare.

XI нерв иннервирует m. sternocleidomastoideus и m.trapezius. Функции этих мышц: наклон головы набок с поворотом лица в противоположную сторону, приподнимание плеча и акромиальной части лопатки вверх (пожимание плечами), оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику.

Для исследования функций п. accessorius больному предлагают произвести повороты головы в стороны, пожать плечами, поднять руки выше горизонтальной линии.

При поражении ядра, корешка, ствола нерва развивается периферический паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы и затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на пораженной стороне опущено, лопатки нижним углом отходят от позвоночника, затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии.

Ядро добавочного нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию, поэтому центральный паралич иннервируемых им мышц может возникнуть лишь при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Содружественный поворот головы и взора осуществляемся благодаря связям ядер добавочного нерва с системой заднего продольного пучка.

XII пара — п. hypoglossus, подъязычныйнерв. Ядро подъязычного нерва лежит на дне ромбовидной ямки, начинается в ее центральном отделе и тянется до III шейного сегмента спинного мозга. Корешки выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга, сливаются в общий ствол, выходящий из полости черепа через canalis hypoglossi.

При периферическом поражении нерва возникает парез или паралич соответствующей половины языка. Наблюдается атрофия мышц языка. При высовывании язык отклоняется в сторону паралича, так как т. genioglossus здоровой стороны направляет язык вперед и в противоположную сторону. При поражении ядра подъязычного нерва в мышцах языка наблюдаются фибриллярные подергивания.

Поражение подъязычного нерва ведет к нарушению речи. Она становится неотчетливой, заплетающейся (дизартрия). При полном двустороннем поражении язык неподвижен, нарушаются жевание и глотание. При поражении ядра подъязычного нерва и одновременном вовлечении в процесс пирамидных путей, проходящих через ствол, развиваются периферический паралич мышц языка и центральная гемиплегия на противоположной стороне (альтернирующий синдром Джексона).

Ядро п. hypoglossus связано только с противоположными полушариями, поэтому при поражении корково-ядерного пути развивается центральный паралич мышц языка, при котором не отмечаются атрофия языка, фибриллярные подергивания. По наличию или отсутствию атрофии и фибриллярных подергиваний можно отличить периферический паралич от центрального. Одновременно с поражением кортико-нуклеарных путей к ядру XII нерва в процесс могут вовлекаться пирамидный путь и волокна к нижней части ядра VII нерва, что наблюдается, например, при локализации поражения во внутренней капсуле. В этом случае возникает характерный симптомокомплекс, контралатеральный очагу поражения: гемиплегия, центральный паралич мимической мускулатуры и половины языка.

Бульбарный и псевдобульбарный паралич.При сочетанном поражении ядер, корешков или нервных стволов IX, X, XII нервов развивается симптомокомплекс двигательных расстройств, называемый бульварным параличом: дизартрия, дисфагия, дисфония. Бульварный паралич имеет периферический характер. Наблюдаются атрофия языка, мышц глотки, мягкого неба, фибриллярные подергивания, снижаются или угасают глоточные рефлексы, отмечается реакция перерождения при исследовании мышц языка.

Аналогичная симптоматика наблюдается при псевдобульбарном параличе, который развивается при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Одностороннее поражение корково-ядерных путей ведет лишь к нарушению функции подъязычного нерва и отчасти лицевого нерва, поскольку все остальные черепные нервы имеют двусторонние связи с большими полушариями головного мозга.

Псевдобульбарный паралич в отличие от бульварного является центральным: нет атрофии и реакции перерождения мышц. Для выявления двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей исследуют рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные рефлексы).

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. При штриховом раздражении ладони возникают сокращения мышц подбородка.

Губной рефлекс Вюрпа. Перкуссией по верхней губе вызывают выпячивание губ.

Сосательный рефлекс Оппенгейма. Штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ «хоботком».

Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы. Прикосновение ваткой к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону. Дистанс-оралъные рефлексы характеризуются сокращением губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.

Глоточный рефлекс при псевдобульбарном параличе сохранен, нередко повышен. Как правило, повышается мандибулярный рефлекс. Вследствие растормаживания подкорковых центров наблюдаются явления насильственного плача, насильственного смеха.

Альтернирующие синдромы при поражении ствола мозга.Односторонние очаговые поражения половины ствола мозга сопровождаются альтернирующими синдромами: нарушением функций черепных нервов на стороне очага поражения и проводниковыми расстройствами (двигательными, чувствительными) — на противоположной (рис. 51).

Альтернирующие синдромы при поражении среднего мозга. СиндромВебера(поражение в области ядер или волокон III нерва): симптомы поражения глазодвигательного нерва на стороне очага, контралатерально — центральная ге-миплегия, а также центральный паралич мышц лица и языка (вовлечение кортико-нуклеарных путей к ядрам VII и XII нервов). Синдром Бенедикта (очаг находится на том же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс черного вещества и красного ядра при относительной сохранности пирамидного пути): на стороне очага — периферический паралич глазодвигателен, на противоположной стороне — интенционный геми-тремор.

При более обширном очаге возможно и поражение проводников медиальной петли, проходящей кнаружи от ядер глазодвигательного нерва, с присоединением к симптомокомплексу Бенедикта нарушений поверхностной и глубокой чувствительности по гемитипу на стороне, противоположной поражению.

Синдром Клода характеризуется сочетанием периферического паралича глазодвигательных мышц (ядро III нерва) с нарушением координации движений, гемигиперкинезом и мышечной гипотонией на противоположной стороне (верхняя ножка мозжечка).

Синдром Нотнагеля наблюдается при обширных поражениях среднего мозга с вовлечением ядер глазодвигательного нерва, верхних ножек мозжечка, латеральной петли, пирамидного и корково-ядерного пути и характеризуется на стороне поражения атаксией, периферическим парезом глазодвигательных мышц, мидриазом и нарушением слуха (чаше с двух сторон), гемипарезом с центральным парезом мышц, иннервируе-мых VII и XII нервами.

Альтернирующие синдромы при поражении моста. Синдром Мийяра—Гюблера (поражение ядра или волокон VII нерва и пирамидного пути): периферический паралич мимической мускулатуры на стороне поражения и центральная гемиплегия на противоположной стороне. Синдром Фовилля (более обширное поражение с вовлечением в патологический процесс ядра или волокон VI нерва): симптомокомплекс Мийяра—Гюблера и паралич отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие, диплопия, недоведение глазного яблока кнаружи).

Синдром Бриссо—Сикара характеризуется спазмом мимической мускулатуры на стороне поражения (раздражение ядра лицевого нерва), кон-тралатерально — спастический гемипарез (поражение пирамидного пути). Синдром Раймона—Сестана обусловлен сочетанным поражением заднего продольного пучка и мостового центра взора, средней ножки мозжечка, медиальной петли и пирамидного пути, наблюдаются парез взора в сторону очага поражения, атаксия, хореоатетоидный гиперкинез, кон-тралатерально спастический гемипарез и гемианестезия.

Синдром Грене (поражение ядра поверхностной чувствительности V нерва и спиноталамического пути): выпадение поверхностной чувствительности (болевой и температурной) на лице по сегментарному типу на стороне очага, контралатерально — выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу на туловище и конечностях.

Альтернирующие синдромы при поражении продолговатого мозга. Синдром Джексона поражение на уровне ядра подъязычного нерва: на стороне очага — периферический паралич мышц языка, контралатерально — центральная гемиплегия.

Синдром Авеллиса обусловлен сочетанным поражением nucl. ambiguus или связанных с ним волокон IX, X нервов и пирамидного пути: на стороне поражения парез мягкого неба и голосовой связки с нарушением глотания, фонации, речи, контралатерально — спастический гемипарез.

Синдром Шмидта обусловлен сочетанным поражением двигательных ядер или волокон IX, X, XI нервов и пирамидного пути: на стороне очага парез голосовой связки мягкого неба, трапециевидной и грудино-клю-чично-сосцевидной мышц, контралатерально — спастический гемипарез. Синдром Валленберга—Захарненко: на стороне поражения — симптомы вовлечения в процесс nucl. ambiguus (паралич мягкого неба и голосовой связки), нисходящих симпатических волокон к гладким мышцам глаза (синдром Бернара — Горнера), веревчатого тела (вестибулярно-мозжечковые расстройства), nucl. spinalis (расстройство чувствительности на лице), на противоположной стороне — выпадение болевой и температурной чувствительности (поражение волокон спиноталамического пути). Синдром наблюдается при нарушении кровообращения в бассейне задней нижней мозжечковой артерии.

Синдром Тапиа обусловлен сочетанным поражением ядер или волокон XI, XII нервов и пирамидного пути: на стороне очага паралич трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной мышц и половины языка, контралатерально — спастический гемипарез.

Синдром Волештейна обусловлен сочетанным поражением орального отдела nucl. ambiguus и спиноталамического пути: на стороне очага парез голосовой связки, контралатерально — гемианестезия поверхностной чувствительности.

К альтернирующим синдромам, связанным с поражением нескольких отделов ствола мозга, относится синдром Глика, который характеризуется сочетанным поражением И, V, VII, X нервов и пирамидного пути;

на стороне очага парез мимической мускулатуры со спазмом, боль в суп-раорбитальной области, понижение, зрения или амавроз и затруднение глотания, контралатерально — спастический гемипарез.

Случайные записи:

Обзор черепных нервов: I-IV; VI; VIII; XI; XII


Похожие статьи:

Добавьте постоянную ссылку в закладки. Вы можете следить за комментариями через RSS-ленту этой статьи.
Комментарии и трекбеки сейчас закрыты.